白癫疯能吃枣子吗 http://news.39.net/bjzkhbzy/170515/5373894.html精神分析中精神病的诊断与治疗（以强迫症作为对比）上
作者：张涛
编辑：孟翔鹭
下面将几年前阅读BruceFink的《基本技术》与《临床引论》两本书的笔记整理成稿，方便大家了解拉康派的精神分析实践。
精神分析需要一定时期的初期会谈（弗洛伊德也曾提议至少要一两周的会谈[1]，现今Fink认为有可能长达一年。[2]），很多临床工作者忽视这个阶段，这可能导致很严重的后果，该后果就是会导致未发作的精神病主体的全面爆发。
因此，我们首要整理关于精神病的分析性诊断的内容。
Fink在《临床引论》中给我们整理出了几个特征：
缺乏对冲动的掌控；享乐（Jouissance）的入侵；想象关系的优势地位（主导）；没有能力创造新的隐喻（即象征化[符号化]功能的失败）；符号对想象界复写的失败。
我们可以简要地说，精神病主体缺乏一个问题[疑问]（神经症的欲望涉及一个关键问题：强迫症的“我是活着还是死了”，癔症的“我是男的还是女的”）。精神病主体没有处于欲望的维度，而是[被]享乐入侵，因此无法产生符号化的欲望，想象也因此脱缰，想象与实在界的享乐入侵一起构成妄想，导致现实被征服。
在《基本技术》的精神病一章，他提出以下几点：
1压抑的缺乏——例如色情性移情，攻击性，赤裸裸的性幻想，极度恶心的幻想；
2恐惧——极度怀疑，极端不稳定的主体，开始很类似于疑病症（内部的谵妄）和强迫症。
强迫症和精神病非常难以鉴别，除非发现有确凿的基础：因为精神病的内在被实在入侵，他虽然如强迫症一样怀疑，但却不会提出问题：即我的怀疑是错误的吗？对于神经症，由于是内在冲突导致外化投射，神经症总是处于不确定中，精神病人却没有这种不确定性。
也是基于同样的道理，在结构性诊断中，幻觉、妄想、语词新造并非精神病的诊断标准，而拉康的提出的脱落（Forclusion）才是核心。因为上述这些症状本身是一种增补，就如同感冒因为病*入侵机体的发烧一样。通过它能诊断感冒，但是并不明白是什么病*引发的感冒。发烧或者妄想的内容本身就是对深度病理采取防卫的结果。
这样，神经症出现幻觉或者类似症状，并不会认为这些声音说的事情就是对的、必须要去做，如鼠人个案。于是，鼠人就产生相反的念头来挣扎。但是精神病主体会认为必须去做。认为那样才能消除自己的痛苦（享乐的入侵产生的痛苦）。所以后者的强度要大很多，并不能通过对立的思想来抗衡。根据结构诊断，即便精神病主体也可以表现出很轻微的症状；相反，很严重的神经症，却可能表现出压倒性的症状：如强迫症可能会每天花5小时洗澡，并且因为怀疑到处都致病的细菌而只能待在床上或家里。
最后，创伤对精神病本身没有意义性，而神经症者总是试图追问为什么发生在我身上，因而尝试去填补，以便找到一个自己的原因，以后就可以避免，使得创伤现实化，进而继续在安全范围内生活——强迫症的宗教性[仪式]保护了自己，恐惧症表现出来的恐惧症状保护了自己等，但是精神病没有这种意义。
神经症的意义很多，精神病很难，这都说明能指和所指的关系对于二者是不同的。对前者，相互建立的能指链丰富，对于后者则非常困难。前者的能指链是滑动的，但是后者倾向于固定[僵化]。
神经症会考虑是否表达好了自己的意思，于是不断找词[变换表达的方式]。但是，精神病驾驭词的能力很强，很多作家是精神病，为了严格表述自己的想法——或者说控制自己的过多的享乐，精神病会有很多书写、记录，大量地记录东西。注意：这种记录跟日记不同。日记是概要的片段的，但是后者的记录反复重复，而且细致具体。
在这一章中，Fink也总结了这二十多年精神分析临床（尤其拉康学派）对精神病的治疗：
神经症的欲望是一个疑问，于是不断的在分析家那里找寻假设知道的知识。精神病正是缺乏这样的疑问，他来到分析室要的不是知识。
对于神经症，唤起和父亲的关系是可能的，即使焦虑，但多花几次会谈即可浮现，但是对于精神病是不行的，这里是一个洞，分析家坚持探讨下去会引发他们的妄想。这是临床的大忌！
同样，Fink在《基本技术》前几章提到的格律化和“嗯”或者重复对方说的“话语”，给对方的言说加以标点,对精神病主体也会失效。
而对神经症，通过歧义性甚至幽默的解释来处置是可行的，但是在精神病那里，则会得不到同样的效果。由于对方不会打开联想链，反而会让对方固着，“你到底什么意思？你到底在暗示什么？你为什么笑？”分析家这样做会有被纳入精神病主体妄想的风险。
精神病人的口误很少，而且出现口误就是错的，没有无意识的对应原因，他们也没兴趣对之进行探讨，对于精神病主体，他已然知晓自己，别人，乃至世间的一切，不再有新的事物会引起他的兴趣。
对于神经症，由于联想链的持续以及压抑的机制，拉康通过切断联想链，引入歧义，打开结。这样两次会谈间的东西会促进治疗，而且很关键。
但是精神病，治疗外的进展是不太可能的，因此，突然的切断和强调歧义会引发精神病更加不稳定。唤起焦虑，这些都是和拉康提出的父亲的名字（Nomdupère）的概念紧密联系着的。
为精神病主体解释梦，联系无意识的意义等，都会引发妄想，因为意义本身是妄想的，如克莱因派所做的那样会导致的。最终会导致精神病人把治疗师当成迫害者，因为治疗师成为了那些妄想世界意义的源头：扩大而非缩小了父亲名字那个洞所产生的东西。
神经症会说：这个想法很可笑，很恶心，很荒谬，没啥意思，我只是开个玩笑，瞎说的，以及一些没什么关系的事情。这些对想法的判定都说明检查机制在很好地运作。如果毫无这种内容，就应考虑精神病的诊断。
也是基于同样的理由，神经症会强调自己总是无法跟分析家表达清楚，然后可能把女友照片或者本人带来让你看，分析家此时应该站在分析者一侧，以便使得清晰化成为可能；但是精神病不会，精神病自己不清楚自己的问题多么严重，他也不担心，而分析家反而比对方更担心，因为精神病的自我已经被摧毁，无法评价这些了。如果一个人来找你说自己病了，不管多严重，这是个好现象。在精神病人那里，自我这个机构已然被实在掌控，符号的功能无法对之复写和加工，这也是为何乔伊斯在自己女儿发作精神分裂后，只去瑞士见了一次荣格，回来认为自己女儿确实是先知，而且还在自己著名的书里讽刺了荣格一番。
神经症会讽刺他人，而且由于自己的不确定，假设分析师知道一些知识，即使对方不认为分析能[直接]帮忙，但也假设对方知道别的办法，只要有这种假设，就意味着是神经症，这些神秘的知识，是关于性欲的，也是存在着的，同时，也即无意识；他们也许很难工作，很难建立大他者的位置，但如果建立，他们就会问分析家对他们的看法。
相反，精神病人不会讽刺，不会讲一个含有另一层意思的东西，没有幽默感，即使他讲笑话，也只是背一些让人发笑东西，但自己不懂这个笑话，他讲笑话的理由是这会让对方发笑，而且借此改善自己和对方的关系。他因为没有疑问，也没有假设的知识，也许医生的建议会让他好，但是不会想知道分析家对他们的看法。他们不会恳求分析家，而且对分析家的干预是字面上加以理解，试图拆解这种字面的关系而得出分析家与自己的隐秘关系。例如，某个名字含有banc（凳子）的分析家，会被这样的病人认为，因为其名字中这个部分同音与banque（银行），所以他是来专门没收自己抵押给银行财产，来迫害自己的。
因为符号功能的不足，精神病的转移[移情]跟知识无关，要么是直接的爱欲的色情狂式的，要么就是迫害的攻击性的妄想狂。所以涉及的是情感（享乐）而没有知识。精神病缺乏符号界，因此相信上帝，而上帝却是实在的享乐的严厉的父亲。如果分析家占据那个位置：就会产生分析家偷取他的思想，性占有他，利用他以及迫害他等想法。
占据此位置——即拉康所说的一个父亲（unpère）——会使得精神病发作。如果是治疗外，则可能是某个上司、领导，或者某个比他强的同事等经常导致他发病。（p）
所以分析家应占处于跟符号功能不同的维度，即想象的维度——他需要忍受这种受虐的位置。与精神病工作的分析家因而是受虐的，如果分析家试图进行解释——他将陷入一个竞争的妒忌的关系，因为精神病人认为自己知道一切，而不是分析家。分析家只能处于类似者的功能上——如姐妹兄弟而非父子的关系。
帮助性的小他者（P）
那么，帮助性的小他者（类似者）是什么呢？精神病就是为此才寻求治疗的吗？精神病人需要治疗师什么呢？治疗中，精神病的个案寻求的乃是一个只是倾听者，这个倾听者不会马上告诉他们，说他们所讲的东西是和他们自身内在生命联系着的，哪些是疾病的组分，诸如此类；而且分析家应该忘掉去建立这些关系，这样的人才适合与他们开展工作，也即：不带任何评价、批判，不管相信与否，而是去接受某种语境。这种语境便是分析情势的[合适]范围。
精神病人需要一个见证人，而非一个知道意义的人。
对于神经症而言，分析家则是一个“傻子”，但是当这个傻子提问的时候，能够使得无意识的欲望和症状的意义浮现，这个傻子起到的是这样的功能。——有知识的无知。例如，对于神经症主体的投射，分析家必需接受，然后充分展现后再进行解释。
但是在精神病那里必须驱赶，不能位于那个位置——那个迫害性的危险的大他者的位置。
比如说，分析家应该对精神病的负移情加以驱赶：“我完全没有兴趣要你的任何思想，我绝对不会那么去剥夺你，我从未参与那些让你被开除的阴谋，”基于这样的帮助性的小他者的功能，分析家不应使用躺椅或者沙发，他只是这位神一样存在的分析者[精神病主体]的话语记录者，或者说是他的开天辟地的事务的见证者和秘书。
[1]弗洛伊德《论分析的初始》。
[2]透过移情的诊断过程本身也通过移情在开展工作，所以分析的诊断不能以医学的诊断视角来考虑。
Fink文章中的观点很有参考价值，但请一定不要对号入座，不要比葫芦画瓢。想要做好精神病的临床，请在自己的个人分析和督导上下功夫。
译者简介：
张涛，四川大学应用心理学硕士（-），巴黎第八大学精神分析系硕士（-），巴黎青少年Bayen医院实习（-12学年），已完成个人分析（分析时长五年，分析家：霍大同，JosephLê-TaVan,Jean-GérardBursztein），年-年接受拉康弟子、法国著名分析家Jean-GérardBursztein博士的个案督导，主攻方向神经症的精神分析，年开始接受精神病学家精神分析家、精神分析之维创始人、国际拉康派组织Convergencia法国秘书长RéneLew的定期督导，主攻方向重度精神疾患的分析治疗，现于巴黎第八大学精神分析系FabienneHulak指导下进行博士研究：《症状中字母的书写与汉语主体之临床》(-至今)。
相关经验：成都精神卫生中心心理门诊治疗师（-），年开始独立执业，成都精神分析中心专业会员（至今），《精神分析笔记》执行编辑（-）会谈取向：精神分析会谈
内容版权归原创作者和译者所有。转载本文需经过作者/译者同意，转载时禁止修改原文，並且必须注明来自原创作者/译者，及附上原文链接。分析/督导/出版/翻译可直接联系各个分析家。
转载或合作请联系：ReturntoFreud
outlook.
